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Troubles moteurs de l’œsophage chez les cœliaques


Les deux recherches suivantes illustrent les troubles de mobilité gastro-intestinale chez les cœliaques. Elles sont précédées d’un extrait provenant des Principes fondamentaux de gastro-entérologie afin de définir certains symptômes de maladies œsophagiennes mentionnés dans ces recherches.

Principes fondamentaux de gastro-entérologie:

DYSPHAGIE
La dysphagie se présente comme une gêne à la déglutition. Elle traduit un trouble du transit des aliments dans la bouche, le pharynx ou l’œsophage. Il importe de différencier la dysphagie oro-pharyngée de la dysphagie œsophagienne. Si le sujet éprouve des difficultés à avaler le bol alimentaire, la cause est assurément oro-pharyngée, tandis que si le bol alimentaire reste pris au niveau rétro sternal, la cause est œsophagienne. Certains patients ont l’impression que les aliments s’accrochent au niveau de la fourchette sternale alors qu’en réalité, l’obstruction se situe dans le bas œsophage. Le problème peut donc être difficile à situer lorsque les patients parlent de blocage au niveau de la fourchette sternale ou dans la gorge. Il faut alors chercher les autres symptômes de la dysphagie oro-pharyngée tels que la suffocation ou la régurgitation nasale. L’observation du patient en train d’avaler peut s’avérer utile afin de déterminer le moment où se manifeste le symptôme. Dans le cas de dysphagie œsophagienne au niveau de la fourchette sternale, la sensation de dysphagie apparaît plusieurs secondes après le début de la déglutition.
Les antécédents du patient contribuent aussi à distinguer les causes structurelles des causes fonctionnelles (troubles moteurs) de la dysphagie. Une dysphagie épisodique qui, dès le début, se produit à la déglutition tant de liquide que de solide laisse supposer un trouble moteur, tandis qu’une dysphagie qui ne se manifeste au début qu’à l’ingestion de solide, comme la viande et le pain, laisse supposer une cause structurelle, telle une sténose. Cette dysphagie peut évoluer et se produire progressivement à l’ingestion d’aliments semi-solides, puis liquides. Si la dysphagie progresse rapidement et est associée avec une perte de poids significative, une sténose maligne est à craindre.
Les symptômes associés contribuent aussi à déterminer la cause de la dysphagie. Ainsi, on peut soupçonner diverses affections, comme une sténose attribuable au reflux, si la dysphagie s’accompagne de brûlures d’estomac ou de régurgitations; un cancer de l’œsophage, en présence de douleurs au milieu du dos et d’amaigrissement; un trouble moteur, comme les spasmes diffus de l’œsophage, en présence de douleurs thoraciques pseudo-angineuses et, enfin, une sclérodermie de l’œsophage, en présence d’arthralgie, de modifications cutanées et du phénomène de Raynaud.

DYSPEPSIE
Synonyme :Indigestion, mal digestion. Le terme dyspepsie est imprécis. La meilleure description que l’on puisse en donner est la gêne épigastrique ou la sensation de réplétion (estomac surchargé d'aliments) douloureuse, chronique (depuis plus de trois mois), récidivante et souvent liée à l’horaire des repas. Le siège de la douleur et sa relation aux repas ressemblent à la description classique d’un ulcère gastro-duodénal, de sorte que le médecin doit envisager cette possibilité chez un patient dyspeptique. La dyspepsie est habituellement un malaise quotidien, mais rarement invalidant.

BRÛLURES D’ESTOMAC OU PYROSIS
Les brûlures d’estomac ou le pyrosis se caractérisent par une sensation de brûlure rétro sternale qui, typiquement, apparaît au bas de la région rétro sternale et irradie vers la gorge. Les brûlures d’estomac peuvent être favorisées par le fait de se pencher ou de se coucher et commencent habituellement peu de temps après avoir pris certains aliments ou certaines boissons. Elles s’accompagnent souvent de régurgitations de substances acides dans le fond de la gorge. Des brûlures ayant ces caractéristiques indiquent un reflux gastro-œsophagien. C’est un symptôme très courant que plus du tiers des gens ont expérimenté à un moment ou à un autre.

Par conséquent, les brûlures d’estomac ne signifient pas nécessairement une maladie grave. De nombreux patients se plaignent de brûlures d’estomac, mais il ne faut pas prendre leurs dires au pied de la lettre, car cette expression est utilisée par certains pour décrire un tout autre symptôme. Il faut donc demander aux patients de décrire exactement ce qu’ils entendent par brûlures d’estomac.

RÉGURGITATIONS
Les régurgitations consistent en l’apparition spontanée d’aliments ou de liquides dans le fond de la gorge ou dans la bouche. Certains patients décrivent ce symptôme comme des vomissements. Il faut donc, lorsque les patients parlent de vomissements, déterminer si ces derniers s’accompagnent de nausées, de haut-le-cœur, etc. Le goût et la consistance du matériel régurgité sont des détails importants. La régurgitation de liquide acide ou coloré de bile indique un reflux gastro-œsophagien. La régurgitation d’aliments non digérés ou de liquides stagnants dépourvus d’un goût acide indique un trouble du transit œsophagien, l’achalasie, par exemple. (En présence d’achlorhydrie, le contenu gastrique est aussi dépourvu d’acide.) Dans les troubles de motricité et d’obstruction mécanique de l’œsophage, les aliments peuvent rester pris dans l’œsophage et sont régurgités assez rapidement. Par ailleurs, certaines personnes régurgitent dans leur bouche des aliments qu’elles avaient ingurgités, pour les mastiquer et les avaler de nouveau. Ce processus, appelé rumination, bien que rare chez l’humain, est normal chez certains animaux.

DOULEURS THORACIQUES EN L’ABSENCE DE BRÛLURES D’ESTOMAC
Les douleurs thoraciques en l’absence de brûlures d’estomac peuvent aussi indiquer une maladie œsophagienne. Les douleurs thoraciques et, en particulier, celles ressenties au milieu du dos, sont observées dans le cancer avancé de l’œsophage. Cependant, les douleurs thoraciques d’origine œsophagienne les plus fréquentes ressenties en l’absence de brûlures d’estomac sont des douleurs qui ressemblent en qualité aux douleurs provoquées par une maladie cardiaque ischémique. Ces douleurs peuvent être ressenties comme un serrement, une compression de la poitrine qui irradie dans la mâchoire et dans les bras. Contrairement aux douleurs causées par une ischémie cardiaque, les douleurs thoraciques pseudo-angineuses d’origine œsophagienne ne se produisent pas à l’effort comme prévu et elles apparaissent fréquemment de façon spontanée après un repas ou au milieu de la nuit. Elles sont de plus associées avec d’autres symptômes œsophagiens. De toute évidence, chez les patients qui présentent de telles douleurs, il faut exclure la maladie cardiaque ischémique. En l’absence de maladie cardiaque, un trouble moteur de l’œsophage est généralement diagnostiqué. Les douleurs pseudo-angineuses peuvent aussi être provoquées par le reflux gastro-œsophagien.

  


 

Troubles de la mobilité gastro-intestinale chez les cœliaques

Gastrointestinal motility disturbances in celiac disease

Journal of clinical gastroenterology,  2004, vol. 38, no8, pp. 642-645 [4 page(s) (article)] (58 ref.)

TURSI Antonio, Digestive Endoscopy Unit, Lorenzo Bonomo Hospital, Andria (BA), ITALIE


Il est assez fréquent de voir, dans la pratique clinique, des patients cœliaques démontrant des troubles de motricité gastro-intestinaux . En fait, l’examen physique et les symptômes de dyspepsie (inconfort épigastrique, appétit rassasié trop tôt) chez de 30 à 60% des patients suggèrent des désordres de mobilité gastro-intestinale.

Des données consistantes sont maintenant disponibles sur la présence de mobilité affectée au niveau de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle, de la vésicule biliaire et du colon de cœliaques non-traités. Les anomalies gastro-intestinales diffèrent selon l’endroit affecté. En fait, le transit dans l’œsophage, le vidage gastrique, le vidage de la vésicule biliaire et le transit du grêle prennent plus de temps alors que le transit du colon est plus rapide. Ces découvertes sont reliées aux interactions complexes partagées entre l’absorption réduite des nutriments (en particulier des gras), les altérations neurologiques et les dérangements hormonaux. Les désordres de mobilité intestinale sous-tendent également un facteur de prédisposition dans le développement de prolifération bactérienne dans l’intestin grêle et peuvent contribuer à la fois au développement de symptômes chez certains cœliaques non-traités et contribuer à la persistance de symptômes après le retrait du gluten chez quelques uns d’entre eux. Toutes ces altérations heureusement disparaissent habituellement après le retrait du gluten et les patients retrouvent une meilleure santé. Peu importe quel peut être l’évènement initial dans la pathogénie des lésions cœliaques, nous savons certainement en ce moment que les perturbations gastro-intestinales jouent un rôle important dans la genèse des symptômes gastro-intestinaux de la maladie cœliaque et que la surveillance devrait être augmentée chez les cœliaques se plaignant de problèmes de mobilité intestinale comme les symptômes de dyspepsie.


Altération œsophagienne chez les adultes cœliaques ayant une stéatorrhée.

Esophageal impairment in adult celiac disease with steatorrhea

The American journal of gastroenterology,  1998, vol. 93, no8, pp. 1243-1249 (30 ref.)

IOVINO P. (1) ; CIACCI C. (1) ; SABBATINI F. (1) ; ACIOLI D. M. (1) ; D'ARGENIO G. (1) ; MAZZACCA G. (1) ;

Gastroenterology Unit, School of Medicine, Federico II University, Naples, ITALIE

Objectif : Une haute prévalence d’œsophagite par reflux chez les enfants cœliaques et des troubles moteurs œsophagiens chez les patients adultes fut déjà rapportée. Le but de cette étude était d’investiguer la prévalence de symptômes œsophagiens ainsi que la présentation de la mobilité œsophagienne chez des adultes cœliaques avant et après le retrait du gluten de l’alimentation.

Méthode : Nous avons sélectionné 22 patients consécutifs, d’âge adulte, diagnostiqués cœliaques, ainsi qu’un groupe de contrôle; les 22 patients ont fait l’objet d’investigations avant et après le retrait du gluten. Pour ces cœliaques ainsi que le groupe de contrôle, nous avons évalué de façon objective les symptômes œsophagiens suivants: brûlures dans la région rétro sternale, régurgitation, dysphagie ainsi que douleurs dans la poitrine et nous avons effectué une manométrie œsophagienne à l’aide d’un cathéter multilumen constamment perfusé.

Résultats : Les patients furent divisés en deux groupes : avec et sans stéatorrhée (malabsorption des gras). Avant le retrait du gluten, la prévalence de symptômes œsophagiens était de 45.5% pour tous les patients cœliaques mais était significativement plus haute chez les patients ayant une stéatorrhée que chez les patients n’en n'ayant pas et également plus haute que chez 44 sujets provenant du groupe de contrôle (80% vs 16.7% et 27%, p < 0.05). La pression du sphincter dans le bas œsophage était de 17.5 ± 5.3 chez tous les patients mais était significativement plus basse chez les patients ayant une stéatorrhée que chez les patients n’en n'ayant pas et chez 11 sujets provenant du groupe de contrôle (13.1± 4.1 vs 21.0± 2.9 et 20.7 ± 3.7 mm Hg (moyenne ± SD, p < 0.05)). Après le retrait du gluten la prévalence des symptômes œsophagiens avaient diminué chez tous les patients (9% vs 45.4%,p < 0.05) et la pression du sphincter dans le bas œsophage mesurée chez 13 patients avait augmenté (19.0± 3.7 vs 15.7 ± 5.3 mm Hg, p < 0.05).

Conclusion : Les patients cœliaques d’âge adulte ayant une stéatorrhé présentent une prévalence plus élevée de symptômes œsophagiens et une plus basse pression du sphincter dans le bas œsophage comparés aux patients cœliaques sans stéatorrhée et comparés aux sujets provenant d’un groupe de contrôle mais ces phénomènes peuvent être ramenés à des niveaux comparables à ceux du groupe de contrôle par une diète sans gluten.

 

 


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