Les GlutineriesSans Gluten/Sans LactoseCELIACSURE
Publicité
Courriel


Tests

Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006 Apr;16(2):317-27

Regard sur les cœliaques ne répondant pas à la diète sans gluten.

Monitoring nonresponsive patients who have celiac disease.


Krauss N, Schuppan D.

Département de Médecine I (Gastroentérologie, Hépatologie, Pneumonologie et Endocrinologie), Hôpital Universitaire, Ulmenweg 18, Erlangen 91054, Allemagne.
Norbert.Krauss@med1.imed.uni-erlangen.de


Le dépistage systématique de la population en général a été considéré comme une option à cause des grandes variations dans la présentation clinique de la maladie cœliaque (MC) et parce que le traitement existant est efficace dans la majorité des cas. Cependant, il n’y a toujours pas d’évidence que les patients ayant une MC asymptomatique soient plus à risque de développer un lymphome intestinal ou à risque pour d’autres complications. La prévention de l’ostéoporose semble donc être aujourd’hui l’indicateur le plus fort pour un dépistage à large échelle.

La raison majeure d'une défaillance de la réponse à un régime sans gluten est l’ingestion continuelle de gluten, mais d’autres maladies sous-jacentes doivent être considérées. Différents médicaments (comme le facteur nécrosant anti-tumeur [TNF]-alpha) furent utilisés chez des patients ayant une maladie cœliaque réfractaire (MCR). Le traitement aux stéroïdes fut rapporté comme étant efficace même chez des patients ayant une entéropathie associée à un lymphome à cellules T (EALT). La récupération histologique chez le patient cœliaque prend habituellement plusieurs mois et peut prendre jusqu’à un an, même si le patient suit une diète stricte sans gluten. Certains patients rapportent avoir eu des symptômes durant des mois après avoir mangé une seule fois du gluten.

La définition de MCR varie dans la littérature. Les auteurs de cette étude considèrent la définition fournie par Daum et ses collègues comme étant la plus satisfaisante; ils définissent la MCR comme une atrophie villositaire avec hyperplasie des cryptes et augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux (LIE) persistant plus de 12 mois en dépit d’une diète stricte sans gluten. Si un patient ne répond pas bien à une diète SG, trois considérations sont nécessaires. (1) le diagnostic initial de maladie cœliaque doit être réévalué; (2) le patient devrait consulter un ou une diététicienne afin de vérifier les erreurs dans la diète ou certains problèmes de conformité parce que les problèmes avec la diète SG sont la cause la plus importante de symptômes persistants; (3) les autres raisons de symptômes persistants (tels l’insuffisance pancréatique, le syndrome du colon irritable, la prolifération bactérienne, la colite lymphocytique, la colite collagéneuse, la jéjunite ulcérative, l’entéropathie avec perte de protéines, le lymphome à cellules T, l’intolérance au fructose, la lymphadénopathie cavitaire, la sprue tropicale) devraient être considérées. Les autres causes d’une atrophie villositaire sont la maladie de Crohn, la sprue collagéneuse et l’entéropathie auto-immune.

Abdulkarim et ses collègues examinèrent 55 patients ayant un diagnostic de MC et ne répondant pas à la diète SG. Il trouva que 6 d’entre eux n’avaient pas la MC et que 25 continuaient à manger du gluten. Tursi et ses collègues rapportèrent 15 patients ayant une MC avec des symptômes persistants; la MCR fut cependant exclue parce que l’histologie s’améliora au bout de plusieurs mois. Dix patients sur les quinze avaient une prolifération bactérienne, 2 avaient une intolérance au lactose, 1 patient avait accidentellement consommé un antibiotique contenant du gluten, 1 patient était infesté par un parasite, le Giardia lamblia et un dernier patient par le ver Ascaris lombricoïde.


Donc, d’autres entités doivent être considérées chez les patients ayant une MC avec des symptômes persistants. Dans le processus de suivi lors d’un essai clinique, 158 patients ayant une MC subirent une endoscopie 2 ans après avoir amorcé une diète SG. Onze patients (7%) avec une atrophie villositaire partielle persistante furent considérés avoir une MCR; cinq d’entre eux développèrent une EALT.

La MCR de type I est caractérisée par une expression normale des antigènes à cellules T et un réarrangement polyclonal des gènes TCR. La MCR de type II est caractérisée par un phénotype anormal des LIE avec expression intracytoplasmique de la molécule CD3e, CD103 de surface et absence de marqueurs classiques de surface à cellules T comme CD8, CD4 et TCR-alpha/bêta. Cette population clonale de LIE peut être considérée LIE de crypte. La MCR II a un pronostique sombre, posant problème pour la thérapie. Le réarrangement clonal des gènes TCR et l’absence d’antigènes à cellules T tel CD8 et TCR-bêta dans les LIEs peut indiquer le développement d’une entéropathie associée à un lymphome à cellules T (EALT) chez des patients ayant une MCR. Les marqueurs pour une EALT sont un test positif de présence de sang dans les selles, une augmentation de lactate déshydrogénase ou de bêta2-micro globuline. Si un lymphome évident est suspecté, une endoscopie basse et haute sera pratiquée ainsi qu’un examen des oreilles, du nez et de la gorge. Un scan CT, une vidéo capsule endoscopique et possiblement une entéroscopie double ballon devraient être pratiqués.

La majorité des rapports ayant trait aux difficultés à traiter les patients ayant une MCR sont des cas rapportés. Turner et ses collègues rapportèrent une induction de rémission en utilisant l’infliximab, qui est un anticorps monoclonal chimérique (humain-murin) qui se fixe au facteur de nécrose tumorale alpha humain (anticorps anti-TNF-alpha); ils poursuivirent ensuite le traitement de maintient avec le prednisolone et l’azathioprine. Olaussen et ses collègues ainsi que Mandal et ses collègues essayèrent une diète élémentaire non-immunogénique. Gillet et ses collègues rapportèrent avoir traité avec succès leurs patients ayant une MCR en utilisant l’infliximab pour induire la rémission et ensuite en utilisant l’azathioprine comme traitement de maintient. Maurino et ses collègues étudièrent sept patients consécutifs diagnostiqués comme ayant une MCR et ne répondant pas à une administration de stéroïdes par voie orale ou parentale. Après traitement avec l’azathioprine (2 mg/kg/d) et le prednisone par voie orale (1 mg/kg/d), cinq patients eurent une complète rémission. Deux patients qui ne répondaient aucunement au traitement décédèrent. Goerres et ses collègues décrivent 18 patients ayant une MCR, 10 d’entre eux avaient une MCR de type I et 8 avaient une MCR de type II. Le traitement consistait à administrer de l’azathioprine combiné à du prednisone sur une durée d’un an. Le taux de réponse chez les deux groupes différa et fut consistant avec les rapports émanant d’autres chercheurs. Huit des dix patients ayant une MCR de type I eurent une réponse histologique. Sept des huit patients ayant une MCR de type II décédèrent dont six développèrent un lymphome. Présentement, il n’y a pas de traitement efficace pour la MCR type II.

 

 


Coin de discussion | Chroniques | Dermatite | Symptômes | Tests | La diète | À notre sujet | Liens | Plan du site

 

©2013
Tous droits réservés


Tests de dépistage

Limites des tests

Tests génétiques

Tests fécaux

Accueil

Coin de discussion


Chroniques


Dermatite H


Symptômes de la maladie coeliaque

 

Diète sans gluten

Déni de responsabilité

À notre sujet

Liens

Plan du site