Quelles sont les limites des tests sérologiques et de la biopsie ?
Les Tests de Diagnostic Ne Sont Pas Parfaits!
Les tests sérologiques
L’anticorps anti-gliadine (AGA) : La recherche d’anticorps sériques (sanguins) produits et dirigés contre la gliadine est une façon courante de déterminer si le gluten est présent dans notre circulation sanguine et donc si notre santé est menacée.
Notre système immunitaire peut faire la différence entre une protéine de gluten et une autre protéine envahissante faisant partie d’une bactérie ou d’un microbe, en développant des anticorps spécifiques contre ces protéines. Deux classes d’anticorps sensibles au gluten se retrouvent dans les analyses sanguines : les immunoglobulines de type A (IgA) et les immunoglobulines de type G (IgG). Nous distinguons donc deux tests d’anticorps anti-gliadine: le test d’anticorps anti-gliadine IgA et le test d’anticorps anti-gliadine IgG. Les IgA sont plus spécifiques mais moins sensibles que les IgG.
Le test d’AgA IgG permet d’identifier les patients ayant potentiellement une maladie cœliaque ainsi qu’un déficit en IgA. En effet, deux à trois pourcent des cœliaques ont un déficit en IgA et auront donc des résultats négatifs pour la détection des anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase basée sur l’immunoglobuline de type A. Il est donc important de demander au médecin de vérifier si vous n’avez pas un déficit en IgA en effectuant un test d’IgA totale afin que d’éventuels résultats négatifs, basés uniquement sur ce type d’immunoglobuline, ne soient pas interprètés comme de faux négatifs.
Limites du test : La positivité des anticorps anti-gliadine IgA et IgG est en corrélation avec la sévérité de l’atrophie et ceux-ci se révèlent moins efficace pour dépister les patients intolérants au gluten ayant peu ou pas d’atrophie. (Antonio Tursi et al,. 2001) (Rostami K et al,.1999) (J.A. Abrams et al,.2004)
L’anticorps anti-endomysium (EMA)
L’endomysium est un tissu qui enveloppe la fibre de certains muscles. Le développement du test EMA repose sur la reconnaissance, au début des années 80, du fait que des anticorps s’attaquant à ce tissu sont présents dans le sang de 90% des cœliaques consommant du gluten alors qu’ils disparaissent rapidement après l’élimination du gluten. Ce test était jusqu’au début des années 2000 le test le plus utilisé pour dépister la maladie cœliaque et tend à être remplacé par la détection de l’anticorps anti-transglutaminase.
Limites du test : La positivité des anticorps anti-endomysium est également en corrélation avec la sévérité de l’atrophie et ceux-ci se révèlent moins efficace pour dépister les patients intolérants au gluten ayant peu ou pas d’atrophie. Ce test est de plus sujet à interprétation par l’examinateur.
(Rostami K et al,.1999) (Antonio Tursi et al,. 2001) (Abrams JA et al., 2004)
L’anticorps anti-transglutaminase (tTG)
Dans le champ du dépistage sanguin de la maladie cœliaque, le test tTG est la nouvelle entité. Il s’agit d’un autre pas en avant pour résoudre le casse-tête de la maladie cœliaque. La transglutaminase est une enzyme qui fait partie intégrante de l’endomysium et qui est impliquée dans la réparation du tissu. C’est justement la partie de l’endomysium qui est attaquée par les anticorps anti-endomysium. Ce test est considéré supérieur au EMA et l’a remplacé parce que son coût est moindre et aussi parce que son interprétation ne dépend pas de l’examinateur comme c’est le cas pour les anticorps anti-endomysium.
Limites du test : La positivité des anticorps anti-transglutaminase est aussi en corrélation avec la sévérité de l’atrophie et les résultats peuvent sous-estimer la réelle prévalence de la maladie cœliaque. (Antonio Tursi et al,. 2003) (Esteve et al,.2006) (Abrams JA et al., 2004)
En résumé : Pour le dépistage de la maladie cœliaque, il est recommandé de rechercher les anticorps anti-gliadine IgG et IgA ainsi que les anticorps anti-tTG IgA. Il convient de déterminer toujours le taux de l’IgA totale, car le déficit en IgA est fréquent chez les cœliaques (3%). Cependant il faut garder à l’esprit que les tests sérologiques dans leur ensemble sont efficaces lorsque le patient est au stade final de la maladie cœliaque (Marsh IIIb-c), avec une atrophie villositaire sous-totale ou totale, et se révèlent moins efficaces chez les patients ayant une entéropathie légère (Marsh I-IIIa ). En somme, tout ce que ces tests peuvent vous révéler c’est que vous avez sans doute une intolérance au gluten, mais ils ne peuvent pas vous dire que vous n’en avez pas.
Table 1 (de Pietzak et al, 2001, données compilées d’études multiples)
Test |
Sensibilité |
Spécificité |
VPP |
VPN |
AGA IgG |
57 - 100 |
42 - 98 |
20 - 95 |
41 - 88 |
AGA IgA |
53 - 100 |
65 - 100 |
28 - 100 |
65 - 100 |
EMA IgA* |
75 - 98 |
96 - 100 |
98 - 100 |
80 - 95 |
Human tTg + |
98.5 |
98 |
* Patients âgés de plus de 2 ans
+ Anticorps IgG ou IgA
VPP = valeur prédictive positive
VPN= valeur prédictive négative
La sensibilité d'un test est sa capacité de donner un résultat positif lorsque la maladie est présente. Elle s'oppose à la spécificité, qui est la capacité d'un test de donner un résultat négatif lorsque la maladie n'est pas présente. Ainsi, plus la spécificité est élevée lorsque le test est positif, moins il y a de chance qu’il s’agisse d’un faux positif et plus la sensibilité est élevée lorsque le test est négatif, moins il y a de chances qu’il s’agisse d’un faux négatif.
La biopsie intestinale
Toute personne ayant un intestin en bonne santé possède à la surface de l’intestin des millions de petite projections en forme de doigt appelées "villosités". Ils augmentent la surface d’absorption de l’intestin donc son efficacité à absorber les nutriments. L’atrophie de ces villosités dans un intestin malade réduira donc cette surface d’absorption ayant comme conséquence une réduction de l’absorption des nutriments présents dans la nourriture.
Le test courant utilisé et considéré en médecine comme étant l’étalon d’or (gold standard) pour diagnostiquer la maladie cœliaque est la biopsie intestinale pratiquée par endoscopie. Il s’agit d’une procédure mise au point dans les années 50 où le gastroentérologue insère un tube par la bouche du patient, ce tube passe par la gorge et l’estomac et aboutit dans l’intestin grêle. Le gastroentérologue prélève alors de petits échantillons de peau à la surface de l’intestin pour les faire examiner ensuite au microscope par le pathologiste. Les biopsies doivent être multiples (six en moyenne dans le deuxième et troisième duodénum) car la sévérité des lésions peut varier d’un siège à l’autre, et bien perpendiculaires à la muqueuse. Dans la pratique courante, si la biopsie révèle une atrophie des villosités, un diagnostic de maladie cœliaque est prononcé.
Une conception histologique plus large de l’entéropathie sensible au gluten a été proposée par le Dr Marsh.
En fonction des lésions histologiques, la progression de l’entéropathie au gluten peut donc être subdivisée en trois stades selon la classification modifiée de Marsh :
| Marsh I Marsh II Marsh IIIA Marsh IIIB Marsh IIIC |
Entérite lymphocytaire Entérite lymphocytaire avec hyperplasie des cryptes Atrophie des villosités intestinales : partielle Atrophie des villosités intestinales : sous-totale Atrophie des villosités intestinales : totale |
Le premier stade, Marsh I, est souvent désigné comme étant le stade de la maladie cœliaque latente.
Le second stade, Marsh II, est souvent désigné comme étant le stade de la maladie cœliaque silencieuse.
Le troisième stade, Marsh III, est considéré comme étant le stade de la maladie cœliaque typique.
Limites du test : Bien que le système Marsh fournit des gabarits de mesure aux pathologistes pour évaluer les biopsies et leur procure des critères et des balises claires pour considérer l’entéropathie au gluten, la majorité des spécialistes s’en remettent aux critères d’ESPGAN (European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition ), qui définit les lésions de type Marsh I et II concernant l’entéropathie au gluten comme étant des lésions non-cœliaques, ne requérant donc pas de diète sans gluten en dépit du fait que de nombreux patients éprouvent des symptômes de l’intolérance au gluten et présentent une amélioration marquée de ces symptômes en retirant le gluten de leur alimentation. La sensibilité au gluten est en effet associée à des changements minimes de la muqueuse, non décelables à la microscopie lumineuse conventionnelle. De telles lésions, qui impliquent principalement la structure villositaire microscopique, peuvent impliquer une réduction de la surface absorbante de l’intestin dès le stade latent de la maladie. (Sbarbati A et al,. 2003) (G R Corazza et al,. 2005) (Kaukinen et al,.2001) (Esteve et al,.2006) (Tursi A, Brandimarte G,. 2003)
Voici ce que déclare le Dr Hadjivassiliou, neurologue et chercheur de renommée mondiale au sujet des maladies neurologiques associées au gluten, dans une étude publiée en 2002 :
"Seulement le tiers des patients, ayant des désordres neurologiques associés à la sensibilité au gluten, a une atrophie villositaire lors d’une biopsie duodénale. Même certains patients avec des marqueurs biochimiques de malabsorption comme un taux sérologique bas de vitamine B12, d’acide folique ou de vitamine D avaient une histologie duodénale normale.
Ces cas peuvent illustrer la nature inégale de la participation de l'intestin dans la maladie cœliaque et l'interprétation imprécise des biopsies duodénales par les histo-pathologistes inexpérimentés. Des données préliminaires basées sur le décompte de la sous-population de cellules T dans l'épithélium de l'intestin grêle suggèrent que ces patients aient une maladie cœliaque potentielle. Il y a, cependant, des patients où le désordre immunologique est principalement dirigé vers le système nerveux avec peu ou pas de dégâts au niveau de l’intestin."
[Pour en apprendre davantage sur les tests]
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